«Болезнь не помолодела. Поменялся человек». Разговор с хирургом

«По данным статистики, в Европе и США желчекаменной болезнью страдают 15–20% жителей. Эти цифры можно экстраполировать и на Россию. Вместе с тем справедливо будет заметить, что распространенность холелитиаза в разных странах отличается значительной вариабельностью, что определяется генетическими и внешними факторами.». Такие данные можно встретить в научной литературе (Например, Никитин И.Г., Волнухин А.В. Желчнокаменная болезнь: эпидемиологические данные, ключевые аспекты патогенеза и коморбидности, актуальные терапевтические мишени. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(5):290-296. DOI: 10.32364/2587–6821–2020–4-5-290-296. (https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Ghelchnokamennaya_bolezny_epidemiologicheskie_dannye_klyuchevye_aspekty_patogeneza_i_komorbidnosti_aktualynye_terapevticheskie_misheni/?ysclid=mssnowc05934087293).
При этом в мире ежегодно выполняется, по разным оценкам, от 100 до 350 тысяч операций по удалению желчного пузыря – это одно из самых распространенных оперативных вмешательств вообще. И число заболеваний с годами продолжает расти.
О причинах и рисках этой болезни редакция ФСН поговорила с Артуром Хачатуровичем Мнояном – заместителем главного врача по медицинской части (хирургия), главным хирургом Федерального государственного бюджетного учреждения «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации.
Большой светлый кабинет, кажется, удивительно тихим для человека, который почти каждый день заходит в операционную. Здесь нет ощущения спешки, хотя за дверью больницы жизнь измеряется минутами. На широком столе аккуратно разложены документы, ни одной лишней папки, ни случайной чашки кофе, ни хаоса, который принято приписывать врачебным кабинетам. Каждая вещь лежит на своем месте. Наверное, так же устроена и работа самого хозяина кабинета.
Артур Хачатурович говорит спокойно. Не торопится с ответами. Прежде чем произнести фразу, делает короткую паузу, будто мысленно проверяет каждое слово. За годы хирургической практики он привык сначала думать, а уже потом действовать.
– Болезнь не просто помолодела, – говорит он. – Не потому, что изменилась сама желчекаменная болезнь. Не болезнь помолодела – изменился образ жизни.
Он кладет телефон на стол. Эта мысль сначала кажется парадоксальной. Мы привыкли говорить, что болезни молодеют. Но хирург предлагает посмотреть глубже. Сам организм за последние десятилетия практически не изменился. Изменилось то, как мы живем.
Когда-то прием пищи был частью распорядка дня. Сегодня – частью расписания между встречами. Мы пропускаем завтрак, потому что не успеваем. Откладываем обед, потому что дедлайн. Пьем кофе вместо еды. Вечером открываем приложение доставки и за двадцать минут получаем ужин, которого организму приходится ждать весь день. Кажется, что тело умеет подстраиваться. Но у физиологии нет понятия «дедлайн».
Артур Хачатурович берет лист бумаги и рисует схему: печень с правой и левой долями, от каждой отходит проток, протоки соединяются в общий печеночный, к нему подходит пузырный проток – а в ложбинке правой доли печени лежит сам желчный пузырь.
– Желчный пузырь – это резервуар желчи, которая вырабатывается печенью, – объясняет он, ведя ручкой по линиям. – Когда мы голодные, пузырь наполнен желчью. Когда съедаем что-то жирное, жареное, острое – он сокращается и выбрасывает дополнительную желчь в протоки. Дальше через общий желчный проток, через фатеров сосочек она попадает в двенадцатиперстную кишку и помогает переваривать пищу.
Он проводит ручкой по листку бумаги.
– А теперь представьте современного человека. Он не завтракает. Не обедает. До вечера пьет только кофе. Когда пузырь должен сокращаться?
Ответ очевиден – никогда. Желчь остается внутри, густеет. Меняется ее химический состав. Появляются кристаллы. Из них постепенно рождаются камни.
– Если все, что влияет на образование камней, свести к одной привычке, – говорит хирург, – то это регулярное разумное питание без больших перерывов между приемами пищи и без постоянных перегрузок жирной едой. Наследственность тоже доказанно влияет. Обязательно вместе с режимом питания нужен контроль массы тела и хотя бы минимальные ежедневные физические нагрузки – уже доказано, что мышечная масса важна в регуляции этих процессов, а физическая активность профилактирует застой желчи.
Он не осуждает современного человека. Скорее, пытается его понять. Потому что ежедневно видит последствия. И они становятся все моложе. Сегодня модно говорить о здоровом образе жизни. Но, как ни странно, некоторые его крайности тоже могут работать против организма. Интервальное голодание, экстремальные диеты, резкое снижение веса.
– По сути, все это – пищевое поведение, – говорит Артур Хачатурович. – Расстройство пищевого поведения или просто неправильное пищевое поведение, которое приводит к застою желчи, а впоследствии и к образованию камней. Поэтому сегодня о желчекаменной болезни правильнее говорить не как о болезни, а как о профилактике: делать все, чтобы она не наступала.
Разговор неожиданно переходит к интернету – туда, где сегодня многие ищут ответы прежде, чем дойди до кабинета врача.
– Пациентов, которые приходят уже что-то прочитавшими, очень много, – говорит Артур Хачатурович. – Кто-то из коллег это не любит, ругается. Я считаю: ничего плохого в современных гаджетах и ресурсах нет, важно понимать, чем из этого пользоваться. Тут как раз и должен помочь врач. Бывает, пациент говорит: «Доктор, вы неправы, я вот прочитал». А бывает – просто спрашивает: «А что вы скажете про такую-то методику?» Это нормальный вопрос, пациент имеет право рассматривать варианты. У нас беседа часто заканчивается тем, что я сам предлагаю сходить послушать второе мнение, третье. Это хорошая практика – человеку важно определиться.
Он не критикует интернет и не спорит с современными технологиями. Пациент действительно стал более вовлеченным в собственное здоровье, но иногда за этим приходится проводить более долгую беседу.
– Необходимо читать современную литературу, следить за новыми публикациями – чтобы быть вооруженным, – говорит хирург. – Спрашивают, например: можно ли убрать камни без удаления пузыря, без разрезов? Такие методики действительно существуют, в том числе в России. Но если говорить просто: в одной из них желчный пузырь разрезают, вынимают камни и зашивают обратно. Мировым сообществом этот метод пока не одобрен – на пузыре образуется рубец, в котором камни возникают снова, а сам орган, в котором они уже появлялись, и так работает не так, как надо. Есть и эндоскопическая методика через протоки, тонким инструментом – она тоже пока не рекомендована. Поэтому да, пациенты приходят подготовленными, задают вопросы, и это нормально в любой специальности сегодня. Просто иногда приходится объяснять чуть тщательнее, повторно, на примерах.
Именно поэтому первая консультация для хирурга становится не менее важной, чем сама операция.
– Многие думают, что самое сложное – это операционная, на самом деле все начинается гораздо раньше, – говорит Артур Хачатурович. – Еще до стола пациент и доктор должны довериться друг другу. Доктор обязан ответить на все вопросы и рассказать все так, чтобы для пациента не было сюрпризом ни госпитализация, ни сама операция, ни первые часы после нее.
Он вспоминает: коллеги рассказывали ему о случаях, когда пациент, только отойдя от наркоза говорил: «Если бы мне заранее рассказали, что я буду чувствовать после операции, я бы никогда на нее не согласился».
– Именно поэтому я считаю первичную консультацию одним из самых важных моментов, – говорит он. – На ней мы проговариваем все: от пищевого поведения и подготовки к операции до того, что взять с собой в больницу и как пройдет реабилитация. Человека нужно не просто вылечить. Его нужно подготовить.
– В хирургии никогда ничего не повторяется, никакие состояния не бывают одинаковыми, – говорит он. – Бывает, планируешь абсолютно стандартную операцию – удаление желчного пузыря лапароскопически. А судьба преподносит совсем другое: вместо привычных тридцати-сорока минут операция может продлиться три-четыре часа, а иногда приходится переходить на открытый разрез. Мы всегда предупреждаем об этом пациентов заранее, хотя, к счастью, до этого доходит меньше чем в одном проценте случаев. Идешь на плановую операцию спокойно и уверенно, а выходишь через несколько часов вспотевший, ассистенты уставшие, потому что на кону – жизнь пациента. В такие моменты иногда думаешь: «За что мне это?» Но когда видишь результат, понимаешь, ради чего все это было.
При этом сам пациент часто удивляется другому – насколько быстро все заканчивается. Еще несколько десятилетий назад удаление желчного пузыря означало большой разрез, долгую реабилитацию и недели, проведенные в больнице. Сегодня большинство операций выполняются лапароскопически. Через несколько часов после пробуждения человеку помогают встать. В этот же день он уже самостоятельно ходит по отделению.
Но, как замечает Артур Хачатурович, главное достижение современной хирургии – вовсе не маленькие разрезы. Главное – возможность вернуть человека к нормальной жизни до того, как болезнь успеет привести к тяжелым осложнениям.
Именно осложнений хирург боится гораздо больше, чем самой операции. Потому что желчнокаменная болезнь умеет долго молчать. Иногда годами. А потом заявить о себе внезапно: острым воспалением, закупоркой протоков, механической желтухой, панкреатитом, а в некоторых случаях – и кишечной непроходимостью, если крупный камень попадает в двенадцатиперстную кишку.
– Многие говорят: «Пока не болит, трогать не буду». Но организм редко предупреждает дважды – говорит хирург.
Он называет три признака, с которыми нужно идти к врачу, а не искать ответ в поисковике: боль в правом подреберье; желтизна белков глаз, которая может сопровождаться потемнением мочи, посветлением кала и кожным зудом – признак механической желтухи, когда камень перекрывает проток; и тошнота с изжогой после жирной пищи, за которыми часто следует та самая боль.
Не каждый обнаруженный камень требует немедленной операции – при бессимптомном течении болезни она не всегда нужна. Но, подчеркивает Артур Хачатурович, отсутствие симптомов не гарантирует, что приступа не будет никогда: спровоцировать его может любое нарушение диеты – жирная, жареная, копченая еда, алкоголь. Золотым стандартом диагностики он называет обычное ультразвуковое исследование.
– Современные аппараты делают даже 3D-моделирование и показывают самые мелкие камни, – говорит он. – Несколько минут исследования могут предотвратить часы тяжелой операции.
Вокруг удаления желчного пузыря, по словам хирурга, держится немало мифов – и он специально называет три главных.
Первый: что этот орган удаляют только пожилым пациентам – сегодня это уже не так, симптоматичная желчекаменная болезнь все чаще встречается и у молодых. Второй: что при отсутствии боли осложнений можно не бояться – это не так, приступ может спровоцировать любой сбой в питании. И третий: что после операции человек обречен на пожизненные строгие ограничения в еде – на деле речь чаще идет не о запретах, а о разумной коррекции образа жизни.
– В течение четырех-шести недель после операции организм перестраивается, – объясняет Артур Хачатурович. – Печень просто начинает вырабатывать чуть больше желчи, когда это нужно, без резервуара. И это становится новой нормой. Люди живут совершенно обычной жизнью.
Есть у хирурга и наблюдение о том, что он видит уже во время самой операции — о поколении, которое пытается управлять собственным телом так же осознанно, как управляет карьерой или финансами.
– У пациентов с дисплазией соединительной ткани – а это, кстати, тоже очень актуальная сегодня проблема, и не только у молодых – ткань передней брюшной стенки более рыхлая, слабая, коллагена в ней мало, – рассказывает он. – А есть пациенты, которые действительно занимаются спортом, ведут правильный образ жизни и грамотно, вместе с врачом, подбирают себе биологически активные добавки – те же препараты с микроэлементами, с коллагеном. У таких тканей заметна разница: они более плотные, более сохраненные. Правда, на операции сложно однозначно сказать, это результат добавок или изначальные особенности организма. Но сама тенденция интересная.
Организм не станет обманывать себя одним лишь намерением – но и не остается равнодушным к тому, как о нем заботятся по-настоящему.
– Несмотря на молодость, не забывайте о своем здоровье, – говорит Артур Хачатурович, когда я прошу его оставить одну мысль читателю. – Не терпите боль, не бойтесь обследований и не пытайтесь лечить себя только советами из интернета. Болезни молодеют – и болезнь всегда проще предупредить, чем потом устранять ее последствия.
Я выхожу из кабинета с ощущением, что разговор был вовсе не о желчном пузыре. Он был о нас. О поколении, которое научилось управлять почти всем – финансами, карьерой, технологиями, собственным временем. Но иногда забывает о самом простом. Что тело – не приложение, которое можно перезагрузить. У человеческого организма удивительное терпение. Но память у него – еще лучше. И, пожалуй, именно об этом напоминает коллекция камней, которую хирург хранит не в стеклянной витрине, а в памяти своего телефона.
Статья подгтовлена Луизой Галушкой специально для Федеральной службы новостей. Фотографии предоставлены Артуром Мнояном.